Лекарственные растения
  Главная  |   А  |   Б  |   В  |   Г  |   Д  |   Ж  |   И  |   К  |   Й  |   Л  |   М  |   Н  |   О  |   П  |   Р  |   С  |   Т  |   У  |   Ф  |   Х  |   Ц  |   Э  |   О портале  |   Карта сайта 

Лекарственная терапия при ишемической болезни сердца



Лекарственная терапия ишемической болезни сердца осуществляется поступенчато: 

  • I ступень — монотерапия препаратом одной из 3-х групп выбора (нитраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция), 
  •  II ступень — комбинация из 2-х препаратов группы выбора: нитраты+ бета-блокаторы или нитраты+антагонисты кальция, 
  •  III ступень — комбинация препаратов выбора со вспомогательными антиангинальными средствами.

При выборе и обосновании лечения ишемической болезни больных следует использовать следующие принципы лечения стенокардии.

Особенности лечения стенокардии с учетом функционального класса отражает таблица 12.

Таблица 12. Лечение стенокардии в соответствии с функциональным классом

 

Функцион. класс

Режим

Фармакотерапия

Фитотерапия

I

Урегулирование труда и отдыха,
рациональное трудоустройство

Во время приступа —
нитраты. Перед интенсивной
нагрузкой — нитраты

I ступень фитотерапии:
Монотерапия лекарственными
растениями с антиангинальным
эффектом + сборы для нормализации
функций нервной системы
и профилактики атеросклероза

II

Ограничение нагрузок,
лечебная физкультура,
рациональное трудоустройство

I ступень
фармакотерапии

II ступень фитотерапии: ЛРС
с антиангинальным + антигипоксическим
+ антиатеросклеротическим эффектом

III

Резкое ограничение нагрузок.
Лицам, занимающимся физическим
трудом — определить группу инвалидности
или изменить характер труда

II или III ступень
фармакотерапии

III ступень фитотерапии: II ступень
фитотерапии + ЛРС, снижающие
свертываемость крови

IV

Перевод на инвалидность,
при обострении, строгий режим.

Постоянный прием максимально
переносимых доз препаратов
выбора в сочетании со
вспомогательными средствами

IV ступень фитотерапии: III ступень
фитотерапии + коррекция
осложнений фармакотерапии

Средства выбора для лечения ИБС — это препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде. Наиболее эффективны органические нитраты.

Высокая антиангинальная активность нитратов связана с механизмом действия, обеспечивающим снижение потребности миокарда в кислороде и повышение его доставки. Нитраты вызывают:

  1. Снижение тонуса венул и артериол с последующим депонированием в них крови. Вследствие этого уменьшатся венозный возврат крови к сердцу, снижается преднагрузка
  2. Расширение крупных резистивных сосудов приводит к снижению общего периферического сопротивления и постнагрузки
  3. Расширение крупных коронарных артерий и увеличение функционирующих коллатералей, перерасиределение крови с улучшением перфузии ишемизированных субэндокардиальных областей
  4. Центральное угнетение болевых импульсов с последующим подавлением вазоконстрикторных рефлексов на венечные сосуды
  5. При длительном применении увеличивается количество функционирующих коллатералей.

Нитраты расслабляют гладкие мышцы сосудов легких и почек, а также расширяют сосуды мозговых оболочек, кожи, что может служить почвой для побочных эффектов: головных болей, головокружения, гиперемии лица. Кроме того, возможно метгемоглобинобразование, представляющее опасность у больных с анемиями. К редким осложнениям относят тахикардию и ортостатическую гипотензию.

Побочные эффекты нитратов, связанные с расширением сосудов, наиболее выражены в начале лечения, затем к ним развивается толерантность. Привыкание к антиангинальному эффекту наблюдается при длительном использовании одного препарата и характерно, в основном, для трансдермальных форм. Выбор нитратов для лечения конкретного больного определяется индивидуальной чувствительностью к препарату. Характер и выраженность антиангинального эффекта зависят от особенностей фармакокинетики, которые неодинаковы у разных больных. Сравнение нитратов по ряду показателей приведено в таблице 13.

Таблица 13. Фармакологическая характеристика нитратов (по Кукес В. Т. И соавт., 1991 с дополнениями)

Препарат — путь введения

Доза, мг

Начало
действия, мин.

Время
действия, ч.

С макс.* нг/мл)

Биоддо-
ступность, %

Нитроглицерин - сублингвально

0,5-1

2-3

0,2-0,5

0,2-3

100

Нитроглицерин — трансбуккально

1-2

2-3

3-5

0,2-3

100

Нитроглицерин — внутрь

6,4-19,2

30-40

4-5

0,2-1

10

Нитроглицерин — мазь

7,5-30

15-60

3-8

0,2-2

20

Нитроглицерин — пластырь

25-50

60-120

До 24

0,2-2

25-30

Нитросорбид — сублингвально

2,5-10

5-20

1-2

10-20

60

Нитросорбид — внутрь

10-60

15-45

2-6

10-20

60

Изосорбит-5-мононитрат — внутрь

20-50

15-45

6-8

40-150

50

Эринит — внутрь

10-50

20-30

6-8

0,1-10

10-15

* С макс. - максимальная концентрация в плазме крови.

Антиангинальный эффект второй группы выбора — бета-блокаторов, обусловлен блокадой бета-1-адренорецепторов сердца, снижением частоты и силы сердечных сокращений и, соответственно, уменьшением потребности миокарда в кислороде. Блокада бета-2-адренорецепторов сосудов вызывает повышение периферического сопротивления, которое при длительном лечении несколько уменьшается благодаря включению антиренинового механизма (блокада бета-1-АР частично снижает выброс ренина).

Неселективные препараты показаны при сочетании стенокардии с тахиаритмиями и гипертензией. Кардиоселективные бета-блокаторы предпочтительны при сопутствующих обструктивных заболеваниях органов дыхания и сахарном диабете. Препараты с внутренней симпатомиметической активностью не снижают толерантности к нагрузкам и могут быть применен и у больных стенокардией с наклонностью к брадикардии.

Бета-блокаторы противопоказаны при сердечной недостаточности, блокадах проводимости, синусовой брадикардии, гипотензии, стенокардии Принцметала, феохромоцитоме, обструктивных заболеваниях легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, необходимо помнить, об осторожности при использовании этих препаратов 

  •  у пожилых больных (опасны декомпенсация латентной сердечной недостаточности, возникновение предсердно-желудочковой диссоциации, сосудистого криза в связи со снижением мозгового кровотока,
  • у больных с почечной недостаточностью (снижают клубочковую фильтрацию), 
  • у беременных женщин (повышают тонус матки, уменьшают плацентарный кровоток),
  • у больных сахарным диабетом.

Ингибиторы «медленных кальциевых каналов» — третья группа выбора для лечения стенокардии. Механизм антиангинального действия антагонистов кальция иллюстрирует схема.

Схема. Механизм антиангинального действия антагонистов кальция

Антагонисты кальция являются эффективными средствами для лечения стенокардии Принцметала (спонтанная или вариантная стенокардия). Она отличается от стенокардии напряжения тем, что приступы возникают в состоянии покоя без предшествующих изменений гемодинамики, ведущих к увеличению потребности в кислороде. В основе — спазм крупной коронарной артерии с развитием трансмуральной ишемии большой зоны миокарда. В момент спазма — резкая боль за грудиной, появление потливости, общей слабости, кратковременной потери сознания, снижение АД, аритмия. Чаще всего приступ проходит самостоятельно через 1—2 минуты. Толерантность к физическим нагрузкам может быть высокой, если нет стенозирующих изменений коронарных артерий.

Антагонисты кальция назначают самостоятельно или в сочетании с нитратами. Они применяются также у больных, которым противопоказаны бета-блокаторы: при сочетании стенокардии с наклонностью к бронхоспазму, на фоне выраженной брадикардии (нифедипин, но не верапамил, дилтиазем). Достоинством этой группы является угнетение агрегации тромбоцитов, связанное с блокадой метаболизма кальция в клетке и нарушением синтеза проагрегатных простагландинов. Наиболее широко для лечения стенокардии применяют нифедипин. Он расширяет сосуды в дозах, не вызывающих снижения сократимости миокарда. Нифедипин снижает постнагрузку и улучшает коронарный кровоток, особенно в зоне ишемии. Нифедипин выпускают в различных лекарственных формах, кратко охарактеризованных в таблице 14.

Таблица 14. Некоторые фармакокинетические показатели основных лекарственных форм нифелипина (с дополнениями по Ю. Б. Белоусову и соавторов, 1993)

Показатели

Лекарственные формы нифедипина

Таблетки обычные

Капсулы

Таблетки Ретард (р)
(замедленного высвобождения)

Торговые
наименования

Кальцигард
Кордафен
Кордипин
Нифадил
Ннфангин
Нифедипин
Нифекард
10 мг

Адалат
Депин-Е
Нифегексал
Нифелат
Нификард
Пидилат
10 мг

Адалат р
Депин-Ер
Кордипин
Нифедипин р
Нифекард р
Нифелат р
20 мг

Т макс

1-3 ч

30 мин. (натощак)
1-2 ч (после еды)

1,6-4,2 ч.

С макс нг/мл

65

65-100

26-77

Т ½ ч.

2-4

1,7-3,4

6-11

Время абсорбции

16 мин.

10 мин.

6-11 ч.

Противопоказания к назначению и побочные эффекты антагонистов кальция представлены в таблице 15.

Таблица 15. Противопоказания к применению и побочные эффекты антагонистов кальция

Противопоказания и побочные эффекты

Нифедипин
(коринфар)

Верапамил
(изоптин)

Дилтиазем

Противопоказания

Беременность

+

+

+

Гипотония

+

+

-

Кардиогенный шок

+

+

-

Брадикардия

-

+

-

Заболевания печени, почек

+

+

+

Сахарный диабет

+

-

-

Нейропатии

-

-

+

Слабость синусового узла

+

+

+

Атриовентрикулярные блокады

-

+

+

Побочные эффекты

Отеки голеностопных суставов

+

+

+

Головокружение, головная боль

+ +

+

+

Гипотония, коллапс

+

+

+

Атриовентрикулярные блокады

-

+ +

-

Тошнота, шум в ушах

+

-

+

Гипогликемия

+

-

-

Полирадикулоневрит

-

-

+

Кожный зуд

-

-

+

Гиперемия кожи лица

+ + +

+ +

+

Брадикардия

-

+ +

+

СН

-

+

+

Запоры

+

+

?

Поносы

+

-

-

Примечание: Знаками плюс обозначена разная степень выраженности побочных эффектов и наличие противопоказаний, знаком минус — их отсутствие, знаком ? — отсутствие сведений.

При развитии ремиссии у больных стенокардией, относящихся к I и II функциональным классам, фармакотерапия может быть прекращена, но, по нашему мнению, целесообразно продолжение фитотерапии. Особенно важно применение антиангинальных, антигипоксических и антиатеросклеротических фитопрепаратов.

У больных III и IV функциональных классов полное прекращение приступов наблюдается редко. Терапия проводится непрерывно. Наиболее эффективно комбинированное лечение нитратами и бета-блокаторами или антагонистами кальция. Повышает эффективность и безопасность терапии использование вспомогательных антиангинальных препаратов синтетического и растительного происхождения.

Некоторые результаты изменения гемодинамики при комбинировании препаратов выбора даны в таблице 16.

Таблица 16. Влияние бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов на гемодинамику

Показатели
гемодинамики

Бета-
блокаторы

Нитраты

Нитраты + бета-
блокаторы

Антагонисты кальция

Нитраты +
антагонисты
кальция

1

2

3

4

5

6

ЧСС

снижение

Редко рефлекторное
повышение

снижение

Снижение (верапамил) без
изменения (нифедипин)

не влияют или
умеренное снижение

АД

снижение

Умеренное снижение

снижение

снижение

снижение

Объем диастолический

увеличение

снижение

нет эффекта или снижение

снижение

снижение

Сократимость

снижение

увеличение

не влияют

снижение

не влияют

Время изгнания крови

повышение

снижение

не влияют

снижение

снижение

Время диастолической
перфузии

увеличение

Чаще увеличение

увеличение

увеличение

увеличение

Краткая характеристика вспомогательных антиангинальных препаратов представлена в таблице 18.

Таблица 18. Характеристика вспомогательных антиангинальных средств

Группа

Механизм действия

Препараты

Бета-
адреноактиваторы

Повышают активность фосфорилазы А в миокарде, что
приводит к активации аденилатциклазы и накоплению
циклического АМФ. В результате развивается положительный
инотропный эффект, усиливается гликогенолиз,
расширяются венечные сосуды

Корватон
Молсидомин
Оксифедрин
Сиднофарм

Антигипоксанты

Стимулируют синтез АТФ, повышают резистентность кардиоцитов к гипоксии.

Амтизол
Гутимин
Пиридоксинил-
глиоксилат

Пуринергические
средства

Задержка дезаминирования эндогенного аденозина, блокада
его обратного захвата и прямое взаимодействие
с аденозиновыми рецепторами.

Дипиридамол
Дитримин
Лидофлазин

Ингибиторы
фосфодиэстеразы
(ФДЭ)

Вследствие блокады ФДЭ в миокарде накапливается цАМФ,
способствующий расширению венечных артерий и связыванию
внутриклеточного кальция. Усиливают гликогенолиз и
повышают интенсивность обмена.

Дипрофиллин
Карбокромен
Но-шпа
Папаверин
Эуфиллин

Анаболические
средства

Угнетают энергетический обмен в миокарде, повышают
содержание гликогена, креатинфосфата, АТФ.

АТФ
Инозин
Калия оротат
Панангин
Ретаболил
Рибоксин
Фосфобион
Цитохром-С







 

Турагентство "Клуб
Путешествий Югра"
:
Раннее бронирование -
скидки 50%!

Заказать тур >>>