Лекарственные растения
  Главная  |   А  |   Б  |   В  |   Г  |   Д  |   Ж  |   И  |   К  |   Й  |   Л  |   М  |   Н  |   О  |   П  |   Р  |   С  |   Т  |   У  |   Ф  |   Х  |   Ц  |   Э  |   О портале  |   Карта сайта 

Сердечные гликозиды при сердечной недостаточности



На втором этапе лечения сердечной недостаточности препаратами выбора становятся сердечные гликозиды. Терапия сердечными гликозидами проводится в две фазы:

1) Насыщающая фаза — от начала лечения до достижения относительной компенсации. Существует 3 метода ее проведения:

  • быстрая дигитализация — введение насыщающей дозы в течение 24—36 ч.
  • умеренно быстрая дигитализация — введение насыщающей дозы в течение 2—15 дней.
  • медленная дигитализация — введение насыщающей дозы в период более 5 дней.

2) Поддерживающая фаза — с момента достижения компенсации продолжается месяцы, годы (иногда пожизненно). Признаками насыщения являются: 

  • смена тахикардии нормальным числом сердечных сокращений,
  • уменьшение одышки, цианоза, в меньшей степени, отеков (последние купируются в более поздние сроки).

При выборе оптимального препарата для дигитализации следует учитывать особенности фармакокинетики различных, по структуре сердечных гликозидов, представленных в таблицах 30 и 31.

Таблица 30. Зависимость свойств сердечных гликозидов от структуры

Свойства

Гликозиды

полярные
(строфантин К,
коргликон)

относительно
полярные (дигиток-
син, целанид)

неполярные
(дигитоксин)

1

2

3

4

Гидрофильность

+ +

+ -

- -

Липофильность

- -

+ -

+ +

Всасываемость в ЖКТ

- -

+ -

+ +

Биотрансформация

- -

+ -

+ +

Элиминация почками
в неизменном виде

+ +

+ -

- -

Рациональный путь введения

внутривенный

Внутривенный,
пероральный

пероральный

Таблица 31. Фармакокинетические параметры основных сердечных гликозидов

Параметры

Строфантин

Коргликон

Дигитоксин

Дигоксин

Целанид

1

2

3

4

5

6

Относительная скорость всасывания, %

15

15

100

40

30

Количество всосавшегося из
кишечника препарата в % от дозы

3-5

3-5

100

40-60

20-40

Связывание с белками, %

5

5

97

15-25

20-25

Объем распределения, л/70 кг

840-1400

-

35±14

588±161

-

Кишечно-печеночная рециркуляция,
% 4 дозы

нет

нет

7-26

5-14

5-7

Клиренс, мл/мин/70 кг

-

-

3,5±2,0

188±44

-

Выделение с желчью, %

70-90

60-65

20

10-20

10

Выделение с мочой, %

10-30

35-40

80

80-90

80-90

Период полужизни, ч

12-40

15-30

168-192

42±19

36

Степень кумуляции

+

±

+ + + +

+ + +

+ +

Примечание: «—» означает отсутствие данных.

Фармакокинетические параметры препаратов, выпущенных разными фирмами, варьируют в довольно широких пределах. Это надо учитывать и при переводе больного на препарат того же гликозида, выпущенного другой фирмой, необходимо возобновить более частый объективный контроль хода дигитализации.

Выбор конкретного препарата, его дозы зависит от возраста, массы тела больного, степени недостаточности, всасывающей способности кишечника, степени портального застоя, эффективности клубочковой фильтрации. С целью обеспечения безопасной терапии необходимо знать первые признаки интоксикации (анорексия, тошнота, рвота, урежение пульса менее 60 ударов в минуту, экстрасистолия, бигемения), а также и то, что риск ее повышается при гипокалиемии, гиперкальциемии, гипомагниемии, гипоксии, микседеме, недостаточности печени и почек, при массе тела менее 65 кг у лиц пожилого возраста.

Сердечные гликозиды повышают сократимость миокарда, уменьшают частоту сердечных сокращений, замедляют предсердно-желудочковую проводимость, повышают возбудимость сердечной мышцы. Они благотворно влияют на энергетический обмен в миокарде. Вследствие удлинения диастолы и усиления сердечного выброса (увеличение коронарного кровотока) улучшаются анаболические процессы, более полно используется энергия АТФ. При этом возрастает утилизация лактата, жирных кислот, глюкозы, увеличивается фонд гликогена. Потребление сердцем кислорода также растет, но в меньшей степени, чем увеличивается производительность миокарда. В условиях выраженной гипоксии лечебная эффективность СГ снижается и возрастает их ток сичность. Поэтому целесообразно сочетать дигитализацию с назначением антигипоксантов синтетического и растительного происхождения. На фоне лечения СГ повышается диурез, что связано преимущественно с улучшением кровообращения в почках. У препаратов выявлено прямое действие на канальцевую реабсорбцию натрия, связанное с ингибированием натрий-калиево-зависимой АТФазы в почках, но оно проявляется при введении высоких доз.

Основные фармакодинамические характеристики препаратов представлены в таблице 32.

Таблица 32. Сравнительная характеристика препаратов сердечных гликозидов

 

Показатель

Сердечные гликозиды

срофантин

дигоксин

целанид

дигитоксин

Международное
название

Строфантин С

Дигоксин

Ланатозид С

Дигитоксин

Синонимы


Диланацин
Ланикор
Ланоксин

Изоланид
Ланатозид

Кардигин
Кардитоксин

Форма выпуска

ампулы по 1 мл
0,025% и 0,05%
раствора

ампулы по 1 мл
0.025% раствора
таблетки по 0,25;
0,125 и 0,0625 мг

ампулы по 1 мл 0,2%
раствора таблетки
0,25 мг флаконы
по 10 мл 0,05%
раствора

ампулы по 1 мл 0,1%
раствора таблетки
по 0,1 мг свечи
по 0,15 мг

Коэффициент
элиминации, %

40

20

20

7

Начало действия,
мин

3-10

п/о*: 45-60

в/в: 10-20

п/о: 40-60

в/в: 15-20

п/о: 2-5 ч

в/в: 30-60

Время проявления
максимального
эффекта, ч

0,5-1,5

п/о: 1,5-2

в/в: 0,75

п/о: 1,5-4,5

в/в: 1-2

п/о: 7-12

в/в: 4-8

Продолжительность
действия, дни

2-3

5-6

5-7

14-21

Средняя насыщающая
доза, мг

0,6

в/в 2,0

п/о 3,0

в/в 2,0

п/о 5,0

в/в 0,3

п/о 2,0

Средняя поддержи-
вающая доза, мг

0,25

в/в 0,4

п/о 0,6

в/в 0,4

п/о 1,0

в/в 0,05

п/о 0,1-0,15

Примечание:
*) п/о — преоральный путь введения, в/в — внутривенный путь введения.

Лечение сердечными гликозидами требует тщательного контроля. Оценивают частоту сердечных сокращений и общее состояние больного, обращая особое внимание на ранние признаки передозировки — анорексию, тошноту, брадикардию. Обычно положительный инотропный и отрицательный хронотропный эффекты развиваются одновременно. Но у некоторой части больных при явном улучшении сократимости миокарда сохраняется тахикардия. В таких случаях особенно важен ЭКГ-контроль. Бесконтрольное применение сердечных гликозидов чревато опасными для жизни осложнениями, поэтому недопустим их безрецептурный отпуск.

При передозировке наиболее рано появляются желудочно-кишечные расстройства: снижение аппетита, тошнота, в тяжелых случаях — рвота и расстройства стула. В основе этих осложнений наряду с потерей клетками слизистой оболочки калия лежит снижение ее кровоснабжения, из-за спазма сосудов под влиянием токсических доз СГ. Обычно через 1—2 дня после появления диспепсии развиваются кардинальные симптомы, связанные с замедлением проводимости и повышением возбудимости. Появляются брадикардии, синоатриальная, межпредсердная и атриовентрикулярная блокады различной степени. Нередко возникают желудочковые экстраксистолы по типу аллоритмии, когда экстрасистола следует за одним или двумя нормальными сердечными сокращениями (би- и тригеминия, соответственно). Возможно появление пароксизмальной предсердной тахикардии с атриовентрикулярной блокадой, узловой и желудочковой тахикардии. При быстром внутривенном введении препаратов, особенно у больных острым инфарктом миокарда, может возникнуть фибрилляция желудочков.

Токсическое действие сердечных гликозидов на нервную систему сопровождается головокружением, головными болями, повышенной утомляемостью, бессонницей. Возможны нарушения зрения и слуха, потеря тактильной чувствительности. В тяжелых случаях развиваются депрессия с суицидальными настроениями, судорожные состояния. У больных пожилого возраста описаны спутанность сознания, дезориентация, делирий, афазия, психотические реакции.

При первых проявлениях гликозидной интоксикации необходимо снизить дозу препарата, увеличить количество употребляемого больным калия. В более тяжелых случаях проводят лечение интоксикации, кратко изложенное в таблице 33.

Таблица 33. Лечение передозировки сердечными гликозидами (СГ)

Принцип терапии

Препараты

Дозы, пути введения

1

2

3

1. Отмена сердечных
гликозидов и диуретиков

-

-

2. Борьба с
дефицитом калия

Калия хлорид

10 г, внутрь; 3 г растворить
в 1 л 10% раствора глюкозы,
внутривенно капельно
по 250-500 мл

Панангин

10-30 мл, в/в капельно

3. Борьба с
нарушениями ритма

Лидокаина гидрохлорид
Бета-блокаторы

1—2 мл 10%
раствора в/м

Дифенин
Пропранолол

50-100 мг, в/в медленно
5 мг, в /в со скоростью
не более 1 мг/мин

4, Инактивация и
выведение СГ

Унитол

5-10 мл 5% раствора,
в/м или п/к

Гепарин
Дигиталис-антидот БМ
(80 мг антитоксина связывает
1 мг дигоксина, дигитоксина)

20 000 ЕД, в/в 480 мг,
в/в капельно

б. Борьба с
избыточным
кальцием

Динатриевая соль этилендиа-
минтетра уксусной кислоты

3-4 г в объеме 150-200 мл,
в/в капельно

Натрия цитрат

50-250 мл 2% р-ра,
в/в капельно

Сердечные гликозиды противопоказаны при выраженной брадикардии, предсердно-желудочковой блокаде различной степени, остром миокардите, нестабильной стенокардии,изолированном митральном стенозе, субаортальном стенозе, амилоидозе сердца. Осторожность необходима при остром инфаркте миокарда, гипокалиемии, алкалозе у пожилых больных. В высоких дозах СГ могут вызывать преждевременные роды.

При одновременном применении с диуретиками, глюкокортикоидами, препаратами кальция возрастает токсичность сердечных гликозидов. Калий повышает безопасность дигитализации, поэтому СГ необходимо сочетать с обогащенной калием диетой и препаратами, содержащими этот ион в достаточном количестве (калия хлорид в виде раствора, порошка, калий-нормин-калия хлорид в таблетках по 1 г).







 

Турагентство "Клуб
Путешествий Югра"
:
Раннее бронирование -
скидки 50%!

Заказать тур >>>