Лекарственные растения
  Главная  |   А  |   Б  |   В  |   Г  |   Д  |   Ж  |   И  |   К  |   Й  |   Л  |   М  |   Н  |   О  |   П  |   Р  |   С  |   Т  |   У  |   Ф  |   Х  |   Ц  |   Э  |   О портале  |   Карта сайта 

Терапия гипертонической болезни



Терапия гипертонической болезни проводить поэтапно («ступенчатую терапию»).

  1. На I этапе, предпочтительна монотерапия (диуретики, или бета- адреноблокаторы, или симпатолитики.
  2. На 2 этапе применяют комбинации двух препаратов (диуретик+бетаблокатор, или диуретик + симпатолитик или диуретик + вазодилататоры, включая антагонисты кальция).
  3. На 3 этапе лечения используют более сложные комбинации или центральные альфа-2-адреномиметики, антагонисты РААС.

Диуретики первоначально снижают артериальное давление АД за счет увеличения экскреции натрия, уменьшения объема плазмы и внеклеточной жидкости, снижения сердечного выброса.

У больных с гиперкинетическим типом кровообращения лечение следует начинать с бета-адреноблокаторов. Табл. 6. Эти препараты более предпочтительней у молодых больных при сопутствующих тахиаритмиях, ИБС. Систолические давление нормализуется через 7—10 дней за счет снижения МОК и частоты сердечных сокращений. Диастолическое давление и ОПСС снижается медленнее — через 1,5—3 месяца.

При отсутствии эффекта переходят на следующую ступень терапии гипертонической болезни. При этом можно снизить риск осложнений: резкой брадикардии, сердечной недостаточности, кардиогенного отека легких, блокад проводящей системы сердца. Частота их ниже при комбинировании с диуретиками, сердечными гликозидами (по особым показаниям).

Другие осложнения — бронхоспазм, нарушения кровообращения в конечностях (похолодание, цианоз ног, перемежающаяся хромота, исчезновение пульса и даже гангрена) требуют отмены бета-блокаторов. Необходимо учитывать, что кардиоселективность препаратов-корданума (талинолол), метопролола, атенолола — относительна и утрачивается при использовании больших доз препаратов. Поэтому все они должны быть противопоказаны при поражениях миокарда, нарушениях проводящей системы, наклонности к бронхоспазму, нарушениях периферического кровообращения (например при атеросклерозе). В связи с поступлением большинства бета-блокаторов в ЦНС необходимо помнить о возможности появления тревожных снов, бессонницы, слабости, депрессии, галлюцинаций.

Таблица 6. Сравнительная характеристика бета-блокаторов

Эффекты

Талинолол
(корданум)

Окспренолол
(тразикор)

Пиндолол
(вискен)

Пропранолол
(обзидан, индерал,
анаприлин)

1

2

3

4

5

Кардиоселективность

+

-

-

-

Внутренняя симпатоми-
метическая активность

+

+ +

+ + +

-

Мембраностабили-
зирующий эффект

+

+

+

+

«—» инотропный эффект

-

+ +

+

+ +

Эквивалентные лечеб-
ные дозы, мг

50

20

2-5

40

Бронхоспазм

-

+

+

+

Спазм периферических
артерий

-

+

+

+

Применение резерпина более показано больным со стабильно высоким давлением, людям пожилого возраста, а такж при повышенной возбудимости, бессоннице, при невозможности применения бета-блокаторов. В начальном периоде терапии (1—2 недели) до появления гипотензивного эффекта больные должны получать диуретики или вазодилататоры. Резерпин оказывает седативное действие, улучшает сон. Раунатин (раувазан) уступает ему по силе гипотензивного действия, но в связи с меньшим числом побочных эффектов он предпочтительней у больных пожилого возраста. У больных с изменениями мозгового кровообращения целесообразно применять алкалоиды барвинка малого (девинкан, винкапан, кавинтон). Они оказывают слабое влияние на АД, но устраняют такие общемозговые симптомы, как заторможенность, вялость, эмоциональная лабильность, головные боли, головокружение. Периферический симпатолитик гуанетидина сульфат (изобарин, октадин, исмелин) более показан при высоком ОПСС. Лечение следует проводить с осторожностью, постепенно подбирая индивидуальную дозу, поскольку возможны ортостатические осложнения. Он противопоказан при атеросклерозе, феохромоцитоме, острых нарушениях мозгового и коронарного кровотока, снижает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию.

В последнее время все чаще на первой ступени терапии применяют антагонисты кальция. Они особенно эффективны при упорном повышении диастолического АД. При наличии брадикардии препаратом выбора становится нифедипин, при приеме которого может рефлекторно увеличиваться ЧСС. В начале лечения он вызывает диуретическое и натрийуретическое действие. При длительном введении может происходить задержка жидкости.

При сопутстующей сердечной недостаточности лечение II ст. ГБ можно начать с назначения антагонистов РААС, характеристика которых приведена ниже.

При отсутствии эффекта от монотерапии переходят к назначению комбинированного лечения гипертонической болезни. При этом необходимо учитывать возможное взаимодействие между препаратами, результаты которого представлены в таблице 7.

Таблица 7. Возможные комбинации гипотензивных средств

Препараты

Бета-
блокатор

Резер-
пин

Гуане-
тидин

Нифе-
дипин

Вера-
памил

Пра-
зозин

Гидра-
лазин

Метил-
допа

Кло-
нидин

Капто-
прил

Минок-
сидил

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Диуретик

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

Бета-
блокатор

0

-

±

±!

±!

+

+

±!

-

±

±

Резерпин

-

0

-

±

±

?

+

-

-

±

±

Гуанетидин

±

-

0

±

±

-

+

±

±

±

+

Нифедипин

±

±

±

0

-

±

-

+

?

±

±

Верапамил

±

±

±

-

0

±

±

±

±

±

+

Празозин

+

?

-

±

±

0

±

±

±

±

?

Гидралазин

+

+

+

-

±

±

0

+

+

±

-

Метилдопа

+

-

±

+

±

±

+

0

-

±

+

Клонидин

-

-

±!

?

±

±

+

-

0

±

+

Каптропил

±

±

±

±

±

±

±

±

±

0

±

Миноксидил

±

±

+

±

+

?

-

+

+

±

0

Обозначения: + - эффективная комбинация, - - неэффективная комбинация, ± - возможная комбинация, ±! - комбинация возможна, но опасна, ? - комбинация не изучена.

На 2-й ступени терапии гипертонической болезни наиболее часто комбинируют 2 препарата из разных групп. При недостаточной эффективности лечения двумя препаратами комбинируют бета-адреноблокаторы, симпатолитики, вазодилататоры с диуретиками. Наиболее широко применяемые комбинации легли в основу препаратов, представленных в таблице 8.

Таблица 8. Комбинированные гипотензивные препараты

Группы препараты

Симпатолитик

Диуретик

Вазодилататор
или адренолит

β-блокатор

Антагонисты
РАСС

1

2

3

4

5

6

Адельфан

резерпин 0,1 мг

 

гидралазин 10 мг

   

Адельфан
эзидрекс

резерпин 0,1 мг

Гидрохлортиазид 10 мг

гидралазин 10 мг



Трирезид1)
Алсидрекс
Тринитон






Синепрес

резерпин 0,1 мг

Гидрохлортиазид 10 мг

Дигидро-эрготоксина метан-
сульфонат 0,6 мг



Аценозин

резерпин 0,1 мг

клопамид 5 мг

дигидро-эргокристин 0,5 мг



Бринердин
(норматенс)

резерпин 0,1 мг

клопамид 5 мг

Дигидро-эргокристина
лизилат 0,5 мг



Кристепин

резерпин 0,1 мг

клопамид 5 мг

Дигидро-эргокристина
лизилат 0,58 мг



Бетатиазид


Гидрохлортиазид 1,25 мг
триамтерен 25 мг


пропранолола
гидрохлорид 80 мг


БетатиазидА


гидрохлортиазид 25 мг


пропранолола
гидрохлорид 80 мг


Вискальдикс


клопамид 5 мг


пиндолол 10 мг


Теноретик (тенорик)


хлорталидон 25 мг


аненолол 100 мг


Тенорик 5


хлорталидон 12,5 м


аненолол 50 мг


Слоу-тразитензин


хлорталидон 20 мг


окспренолола
гидрохлорид 160 мг


Ко-ренитек
(Энап X)


гидрохлортиазид 25 мг



эналаприла
малеат 10 мг

Капозайд


гидрохлортиазид 25 мг



эналаприла
малеат 25 мг

Капозайд 50


гидрохлортиазид 50 мг

   

эналаприла
малеат 50 мг

При отсутствии достаточного эффекта при комбинированной терапии переходят на 3 ступень. Здесь препаратами выбора являются клонидин, метилдопа, гуанфацин или антагонисты РААС. Метилдопа можно применять у больных бронхиальной астмой, хронической сердечной недостаточностью, а также при почечной недостаточности, заболеваниях церебральных сосудов, при брадикардии, нарушениях проводимости. Клонидин более предпочтителен у больных с сопутствующими язвенной болезнью, диабетом, глаукомой. Опасен препарат при тяжелом атеросклерозе мозговых сосудов, выраженной сердечной недостаточности (из-за задержки натрия), депрессии, алкоголизме. Гуанфацин дает хороший результат при монотерапии, не влияет на углеводный обмен, безопасен при почечной недостаточности. Осторожность необходима у больных с атриовентрикулярной блокадой, недостаточностью коронарного и мозгового кровообращения. Все антагонисты центральных пресинаптических альфа-адренорецепторов снижают внимание и скорость реакции (табл. 9).

Таблица 9. Сравнительная характеристика агонистов центральных пресинаптических альфа-2-адренорецепторов

Показатели

Клонидин

Метилдопа

Гуанфацин

Синонимы

Гемитон
Барклид
Катапресан
Клофазолин
Клофелин

Альдомет
Допегит
Экибар

Эстулик

Форма выпуска

Таб. по 0,075 мг
0,15 мг
амп. по 1 мл 0,01% р-ра
пластырь сод, 2,5
мг в 3,5 см2

Таб. по 0,25
и 0,5 г

Таб. По 0,5;
1 и 2 мг

Максимальная
суточная доза

2,5 мг

2 г

8 мг

Абсорбция, % от дозы

100

50

95

Т ½ час

20-26

1,5-2

18

Длительность гипотен-
зивного эффекта, час

2-24

24-48

8-16, до 24

Синдром отмены

+ + +

+ + +

+

Ингибиторы синтеза ангиотензина 11 (антагонисты РААС) снижают АД при любом исходном уровне ренина, но особенно эффективны при его повышении. На 3 этапе лечения ГБ они предпочтительны, поскольку снижают сопротивление сосудов и при этом способствуют повышению сердечного выброса и содержания калия в сыворотке крови. Последнее позволяет успешно комбинировать их с калий-выводящими диуретиками. Краткая характеристика основных препаратов представлена в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительная  характеристика ингибиторов синтеза ангиотензина

Показатель

Каптоприл

Эналаприл

Лизикоприл

Рамиприл

Цилазаприл

1

2

3

4

5

6

Синонимы

Алкадил
Ангиоприл
Апокапто
Ацетен
Капотен
Катопил
Тензиомин

Оливин
Ренитек
Энам
Энап
Энвас

Привинил
Синоприл

Тритаце

Инхибейс

Форма выпуска

Таб. по 0,025
и 0,05 г

Таб. По 0,005;
0,01 и 0,02 г

Таб. по 0,005;
0,01 и 0,02

Капс, по 0,00125;
0,0025; 0,065
и 0,01 г

Таб. По 0,0005;
0,001 и 0,0025

Разовая доза

12,5— 50 мг

1—2 мг

10—80 мг

0,5—5 мг

1—5 мг

Максимальная суточная доза

150 мг

40—80 мг

40—80 мг

10 мг

5 мг

Кратность приема
в сутки

2-4
натощак

1—4 до, во время
или после еды

1 до, во время
или после еды

1

1

Биодоступность, %

35—40

40

50

60

60

Т ½ час

12

4—10

12—30

1,1—4,5 (до 110*)

30—50

Побочные
эффекты

Головокружение, головные боли, усталость, слабость, сонливость, тошнота, рвота, тахикардия, аллергические реакции (сыпь, отек Квинке). Редко: повышение в крови уровня трансаминаз, билирубина, гиперкалиемия, анемия, лейкопения, диарея, боли в животе, ортостатическая гипотензия.
Гиперкалиемия, стеноз почечных артерий, повышенная чувствительность к препаратам, беременность, лактация, детский возраст.

* 2 фаза, активный метаболит.

К вспомогательным гипотензивным препаратам можно отнести вазодилататоры и альфа-адреноблокаторы. Препараты расширяющие артерии и артериолы, вызывают падени ОПСС. Это приводит к рефлекторному увеличению частоты силы сердечных сокращений, что сопровождается повышени ем потребности миокарда в кислороде. Гидралазин обеспечи вает постепенное понижение АД. Но препарат стимулируе бета-адренорецепторы сердца, опасен при стенокардии, нару шениях ритма, противопоказан при язвенной болезни, аутоимунных заболеваниях, идиосинкразии к нему. Миносидил более эффективен, чем гидралазин, применяется при тяжелой гипертензии и почечной недостаточности, но тоже увеличивает сердечный выброс и задержку натрия в организме, из побочных эффектов — оволосение лица. Диазоксид и расшииряющий артериолы и венулы нитропруссид натрия применяют только в условиях стационара для борьбы с гипертоническими кризами.

Среди альфа-адреноблокаторов применяются дегидрированные алкалоиды спорыньи и празозин, в основном с целью усилить эффекты бета-блокаторов, резерпина, диуретиков. Празозин имеет преимущества, т. к. расширяет как артериальное, так и венозное русло, эффективен при застойной сердечной недостаточности.







 

Турагентство "Клуб
Путешествий Югра"
:
Раннее бронирование -
скидки 50%!

Заказать тур >>>